نسخه تازه برای درد 20 ساله سلامت - مردم و پزشکان پای کار می آیند؟

به گزارش سرویس اجتماعی خبر ناب به نقل از همشهری - مریم سرخوش: آمارها می گویند بیش از ۷۰ درصد مراجعات مردم به پزشکان عمومی و متخصصان، مربوط به مشکلاتی است که می توانستند با یک پیگیری اولیه و ساده تر در مراحل ابتدایی درمان شوند اما محقق نشدن طرح پزشکی خانواده، باعث تداوم این روند شده است.

طرحی که زمان اجرای آن به ۲۰ سال قبل برمی گردد و در روستاهای و شهرهای کمتر از ۲۰ هزار نفر جمعیت کلید خورد. چند سال بعد هم پایلوت شهری آن در فارس و مازندران آغاز شد اما به اهداف تعیین شده نرسید. آن هم در حالی که ۲ کشور کانادا و انگلیس با اجرای پزشکی خانواده هزینه های درمانی شان را ۳۰ درصد کاهش داده اند و ۴۰ درصد بستری ها غیرضروری در کشورهای سوئد، فرانسه و استرالیا با اجرای کامل این برنامه کاهش پیدا کرد.

حالا وزارت بهداشت دولت چهاردهم مصمم به اجرای این برنامه با سازوکار جدید است و خیلی ها معتقدند که اگر به درستی اجرا شود، می تواند دسترسی بهتر به خدمات درمانی، عدالت در سلامت و پیشگیری موثرتر را رقم بزند. موضوع تاخیر در اجرای این برنامه و احتمال موفقیتش با سازوکارهای جدید، در سومین برنامه از برند تندرستی در پخش زنده همشهری تی وی مورد بررسی قرار گرفت و دکتر بابک پورقلیچ، رئیس انجمن پزشکان عمومی (دفتر تهران) و دکتر مهرزاد ناصری، معاون فنی معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران در استودیو همشهری حضور یافتند.

همچنین دکتر علیرضا رئیسی، معاون بهداشت وزارت بهداشت و دبیر اجرایی برنامه پزشکی خانواده هم چند سوال درباره ضرورت های اجرای این برنامه را به شکل تلفنی پاسخگو بود که در ادامه می خوانید.

تاخیر ۲۰ ساله در اجرای پزشکی خانواده چه بوده است؟

مهرزاد ناصری: از ۱۳۸۴ طرح پزشکی خانواده در مناطق روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر آغاز شد و از سال ۹۱ هم توسعه پیدا کرد و فارس و مازندران به عنوان پایلوت اجرای شهری این برنامه انتخاب شدند. نکته مهم این که برای اجرای موفق هر برنامه لازم است الزامات آن از ابتدا تا انتها دیده شود، اما آن زمان در برخی قسمت ها درباره این الزامات چالش هایی وجود داشت، از جمله پرونده الکترونیک سلامت. به همین دلیل برنامه با رشد و سرعت مورد انتظار پیش نرفت، هر چند که خدمات حوزه سلامت هیچ زمانی متوقف نشد. اما امسال پزشکی خانواده در برنامه توسعه هفتم الزام اجرا دارد.

آمارهای عجیب از هزینه های درمان

علیرضا رئیسی: همه متخصصان، کارشناسان اقتصاد سلامت و ارائه دهندگان خدمت می دانند که بسیاری از هزینه ها در دارو و آزمایشگاه ها اضافه است. بیش از ۴۰ درصد آزمایش هایی که نوشته می شود اضافی است و این عدد در تجویز دارو ۲۰ تا ۲۵ درصد عنوان می شود و شامل داروهایی است که اثر یکسان دارند یا می توانند تجویز داروهای سطح پایین به جای آنتی بیوتیک ها باشند. تجویز بی رویه مسکن ها و مکمل ها هم وجود دارد. در حوزه پاراکلینیک از جمله MRI، سی تی اسکن و عکس های رادیولوژی و سونوگرافی هم شاهد تجویزهای اضافه هستیم. این عوامل به عنوان چاهک هزینه درمان مطرحند. مراجعه معکوس و غیرضرور هم به پزشکان متخصص وجود دارد. در حال حاضر میزان مراجعه به متخصصان در شهرها بیش از مراجعه به پزشکان عمومی است. متخصصان ۳.۴ تا ۳.۸ درصد مراجعه دارند و این عدد برای پزشکان عمومی ۲.۵ درصد است. در نظام ارجاع باید بار مراجعه کاهش پیدا کند و این نسبت مراجعه هم معکوس شود.

پزشکان پای کار می آیند؟

بابک پورقلیچ: عدم آگاهی از فرآیند اجرای این طرح می تواند یک چالش جدی باشد. افرادی که مطب و درآمد هر چند ناکافی دارند، اگر بخواهند از سیستم خودشان خارج و وارد برنامه پزشکی خانواده شوند، اگر آگاهی مناسب نداشته باشند، باعث ایجاد مقاومت است. چالش مهم دیگر عدم اعتماد پزشکان عمومی به نظام سلامت و بیمه هاست. طی ۳۰ سال فعالیت در حوزه پزشکی یک بار صداقت از بیمه ها ندیدم. در بستن قرارداد و پرداختی ها همیشه چالش داشته اند و نمونه آن نسخه الکترونیک است. زمانی که می خواستند کل جامعه پزشکی را وارد این طرح کنند، تبلیغات زیادی و قول پرداخت های زودهنگام داشتند. البته چند ماه اول این وعده اجرا شد اما در حال حاضر آخرین پرداختی به پزشکان از سوی سازمان تامین اجتماعی مربوط به شهریور ۱۴۰۳ است. اگر پزشکان عمومی وارد سیستم پزشکی خانواده شوند و تمام درآمدشان را بر این اساس بگذارند، چطور می توانند جوابگوی معیشت خود و خانواده هایشان باشند؟

عدم اطمینان باعث می شود که جذب پزشکان به این برنامه با کندی همراه شود. البته جلب اعتماد بسیار زمانبر است و این شامل سیستم بهداشت و درمان کشور با ارائه دهندگان و دریافت کنندگان خدمت است. برای این که این برنامه را اجرا شود باید یک نسل آموزش ببینند، اما فراتر از آن نیاز داریم که دو نسل آموزش ببینند. در ۱۰ سال اخیر آنقدر جامعه پزشکی را کوبیدیم و عدم اعتماد ایجاد کردیم که یک نسل برای بازگشت به نقطه صفر نیاز داریم و یک نسل هم بردن سیستم بهداشت به سمت پزشکی خانواده. این یعنی اگر پزشک عمومی به بیمار اعلام کرد، نیازی به آنتی بیوتیک ندارد، بیمار بدون عصبانیت و شکاندن شیشه های مطب آن را بپذیرد.

همین حالا برای فرد ام آرآی می نویسیم و در یک بازه زمانی کوتاه انجام می شود، چطور می توان بیمار را متوجه کرد که در کشوری مثل کانادا این فرآیند چیزی حدود ۶ ماه زمانبر است.

نکته دیگر هم هزینه ارزان درمان در ایران است. ویزیت پزشک عمومی در درمانگاه ۱۸۰ هزار تومان و متخصص طب اورژانس ۲۳۰ هزار تومان است. بیماران ما این اختلاف قیمت را پرداخت می کنند و حتی برای یک سرماخوردگی هم نزد متخصص می روند. چطور می توان مردم را مجاب کرد که ذیل نظام ارجاع نیازی به مراجعه متخصص ندارند و باید به پزشک عمومی مراجعه کنند.

نکته دیگر هم درباره متخصصان و فوق تخصص ها است. یک پزشک متخصص در یک شیفت ۵۰ بیمار سرماخوردگی را ویزیت می کند و دلیل آن هم کسب درآمد بیشتر است. اگر قرار باشد با اجرای پزشکی خانواده، ویزیت متخصص و فوق تخصص به ۲ میلیون تومان برسد، قطعا بیماران او کاهش پیدا خواهند کرد. چون حتی ذیل نظام ارجاع هم پزشک عمومی می تواند بیمار را مدیریت کند و از ۱۰۰درصد مراجعات ۲۰درصد نیازمند ارجاع می شوند. البته که پزشکان عمومی هم برای ارجاع محدودیت دارند و در این شرایط متخصصان چطور می توانند امرار معاش کنند؟

پزشکی خانواده چه سازوکار جدیدی دارد؟

مهرزاد ناصری: دلیل اجرای پزشکی خانواده عدالت در سلامت است، یعنی مردم خدمات سلامت اثربخش و باکیفیت و قیمت مناسب را در دسترس داشته باشند. اگر چنین مساله ای رخ دهد هم گیرندگان و ارائه دهندگان خدمت و هم مجموعه نظام سلامت رضایت خواهند داشت. اما نیازمند الزامات اجرایی این فرآیند هستیم که مرحله به مرحله شکل گرفته باشد، از جمله اسناد بالادستی و تطبیق قانونی، مشخص شدن چشم انداز و اهداف دقیق برنامه، ساختار پرونده الکترونیک سلامت، پای کار آمدن بیمه ها، نظام پرداخت و ملی پایدار. به دلیل همین دغدغه ها هم شروع برنامه پزشکی خانواده در سال جاری گام به گام خواهد بود. این برنامه و نظام ارجاع در مناطق روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر در حال اجراست و در گام اول تکمیل خواهد شد.

اگر قرار باشد این برنامه به موفقیت برسد، جز با حضور پزشکان عمومی چه در بخش دولتی و خصوصی نخواهد گرفت. در سازوکار جدید این برنامه هنوز دستورالعمل ها نهایی نشده اما دیده شده است. حمایت مالی از پزشکانی که وارد این برنامه می شوند دیده شده و به محض نهایی شدن در اختیار پزشکان قرار می گیرد.

در برنامه پزشکی خانواده محکوم به موفقیت هستیم و در غیر اینصورت نمی توانیم با چالش های آینده حوزه سلامت روبه رو شویم. اما باید به این نکته کلیدی هم توجه شود که پزشکی خانواده آن طرح ۲۰ سال پیش نیست و باید پویا باشد و رصد و پایش شود. در هر لحظه هم با مداخله درست بدون آسیب به ارائه و گیرنده خدمت ویرایش و به روزرسانی شود. اکنون بحث ویزیت های مجازی هم مطرح است و می تواند به ما کمک کند.

۲ دلیل افزایش هزینه های درمانی

علیرضا رئیسی: در حال حاضر بیمه ها به جای خرید سلامت، بیشتر درمان را خریداری می کنند. یعنی فردی که باید برای غربالگری سرطان شود، توسط بیمه پوشش داده نمی شود، اما فرد مبتلا کلی هزینه می کند و شاید نتیجه بخش هم نباشد. این رویکرد در بیمه ها باید تغییر کند.

از سوی دیگر ارائه دهندگان خدمت کمتر از ۲۰ درصد کل سرانه سلامت را دریافت می کنند و واقعی نبودن تعرفه ها باعث نارضایتی آنها شده و چون نظارت کافی درباره آنها وجود ندارد، راهنماهای بالینی را هم رعایت نمی کنند. به همین دلیل این ۲۰ درصد منجر به تولید ۸۰ درصد هزینه ها هستند. ساماندهی این ۲۰ درصد می تواند تاثیر زیادی بر کاهش هزینه های درمان شود.

چالش جدی در اجرای این طرح چیست؟

بابک پورقلیچ: نظام ارجاع بر پزشکی خانواده اولویت دارد. پزشکی خانواده خدماتی را در زمینه اولویت سلامت بر درمان ارائه خواهد داد و باید رویکرد درمان محور به سلامت محور تغییر کند، تا هم مردم بیمار نشوند و هم ذخیره منابع داشته باشیم. اگر قرار به انجام این برنامه است باید اول ارجاع آن شکل بگیرد و مقاومت ها بین سطوح شکسته شود و اینجاست که پزشکی خانواده شکل می گیرد. درمان در تمام کشورها هزینه بالایی دارد، ویزیت یک پزشک در همین کشورهای همسایه ایران از ۴۰ تا ۱۵۰ دلار است که حتی نسبت به پول خودشان هم بالاست. اما مساله اینجاست که مردم پرداخت نمی کنند. چون هم سیستم ارجاع و هم پزشکی خانواده دارند و بیمه ها هم آنها را حمایت می کنند.

مشکلی که ما در کشور خودمان داریم، فشل بودن بیمه هاست. با تعدد بیمه های خصوصی مواجهیم. به همین دلیل به تجمیع و قوی تر شدن بیمه ها نیاز داریم که بتوانند خودشان را حمایت کنند.

نکته دیگر این که همه بیماران قرار نیست از کانال پزشکی خانواده خدمات دریافت کنند و به بخش خصوصی مراجعه می کنند. منطقی این است که تعرفه ویزیت خصوصی افزایش پیدا کند و مردم تفاوت معنادار در خدمات خصوصی و دولتی را متوجه شوند تا ذیل پزشکی خانواده و نظام ارجاع قرار بگیرند. اما به هر علتی اگر کسی بخواهد در بخش خصوصی هزینه کند، بیمه های خصوصی آن را پوشش می دهند. در این باره باید بیمه خصوصی با بسته های مختلف هم در نظر گرفته شود تا افراد بر اساس نیاز و توانایی اقتصادی چنین ظرفیتی را هم در اختیار داشته باشند.

باید تعرفه واقعی و بیمه های تکمیلی قوی تر شوند و خدمات واقعی هم ارائه کنند.

* ظرفیت اجرای برنامه با وجود تمام مشکلات را داریم؟

مهرزاد ناصری: صحبت از منابع مالی و نظام پرداخت پایدار است و باید شرایط روشن باشد که پزشک برای ورود به این سیستم اعتماد کند. البته به همان میزان اعتماد پزشکان، نیاز به اعتماد مردم هم داریم که برای دریافت خدمات نگرانی نداشته باشند. نباید برای بیماران ذیل پزشکی خانواده سردرگمی و چالش ایجاد شود چون می تواند یک بازخورد منفی برای نظام سلامت رقم بزند. نیاز بسیار ضروری به مدیریت نظان یکپارچه اطلاعات و داده هم داریم. اگر در بحث آزمایش ها و رادیولوژی بیشتر هزینه می کنیم، به دلیل نبود یکپارچگی هاست. شبکه آزمایشی و سامانه یکپارچه الکترونیک بهداشت در حال راه اندازی است و در حال تجمیع اطلاعات و داده ها هستند. در بحث نظام ارجاع هم نقشه این مسیر دیده شده که مراجعان به کدام بیمارستان یا کلینیک های تخصصی ارجاع شوند و در فرآیند کاری لحاظ شده است.

آینده پزشکی خانواده را موفق تصور کنیم؟

بابک پورقلیچ: اگر سازوکارهای این طرح فراهم شود، قطعا موفق خواهیم بود. از کشورهای موفق در این حوزه کمتر نیستیم اما الزامات اجرای برنامه باید رعایت شود. اول این در شروع از نظر مالی باید بخش مستقلی برای آن در نظر گرفته شود و طی سال های آینده با مدیریت منابع شرایط بهتر خواهد شد. نکته دیگر تخصیص این منابع مالی است. سلامت مردم را نمی توان به تاخیر انداخت باید هزینه های بخش های مختلف به موقع پرداخت شود. این الگو و سیستمی که همه کارشناسان موافق به اجرای آن هستند باید فارغ از تغییر دولت ها و مدیران باشد.

علاوه بر این مسیر پزشکی خانواده باید طی ۵ تا ۱۰ سال آینده در نظر گرفته شود و نظام ارجاع بر اساس آن پایه گذاری شود. همین حالا هوش مصنوعی را داریم و ممکن است بسیاری از خدمات تا ۵ سال آینده از این طریق ارائه شود و نیازی به پزشکی خانواده نباشد. نباید به گونه ای حرکت کنیم که پس از یک دهه با جا افتادن برنامه پزشکی خانواده، متوجه شویم که دنیا در جای دیگری قرار گرفته است.

پزشکی خانواده اجباری می شود؟ | مردم پای کار می آیند؟

علیرضا رئیسی: پای کار آمدن مردم بسیار سخت است اما دو نکته داریم. اول این که هزینه ها در حوزه سلامت به شدت در حال افزایش است و با توجه به حذف نرخ ترجیحی و هزینه هم شامل متخصص و هم دارو و پاراکلینیک است، بسیار هزینه بر خواهد شد. نظام پرداخت می تواند رفتارساز باشد. اگر کسانی که طریق نظام ارجاع و پزشکی خانواده مراجعه می کنند بتوانند حمایت و پوشش خوب بیمه ای بگیرند، می توان به تمایل آنها برای ورود به این سیستم امیدوار بود.

دوم این که نباید اجبار در این باره وجود داشته باشد اما کسانی که ذیل این برنامه قرار می گیرند باید پوشش بیشتری داشته باشند. برخی هم شاید تمایل به دریافت خدمات به شکل مستقیم داشته باشند و هزینه آن را پرداخت می کنند. بر این اساس میزان حق بیمه ای که پرداخت کرده اند برای آنها در نظر گرفته می شود.

این خبر توسط سایت همشهری آنلاین منتشر شده و خبر ناب صرفا آن را به اشتراک گذاشته است.

منبع : همشهری آنلاین